저는 이천년도 중반에 의대 졸업하고, 한국에서 정형외과 전문의를 마치고, 레지던트 교육병원에서 선생으로 일하다가, 일본으로 4년간 유학을, 박사 학위 취득 후에 현재는 미국병원에서 리서치 펠로우중입니다.(research fellow) : (포닥이라고 보시면 비슷할 것 같습니다. 최저생활비로 생계를 유지하며 job 시장에서 간택을 기다리는...)

어쩌다보니 한국, 미국, 일본 의료 시스템을 찍먹 (비록 정형외과에 한정되지만) 해보면서, 아래와 같은 아킬레스 동종건 뉴스를 보니 문득 생각을 정리 하는게 좋을 것 같다는 생각이 들었습니다.

대부분 인터넷상에서 의료 관련글은 수가로 귀결됩니다. 물론 저도 한때 몸담았던 한국의 의료수가가 적정하다고 생각하지는 않습니다만, 그렇다면 왜 그렇게 의료수가가 차이가 나는가를 생각하고 싶었습니다.

제가 현재 몸담고 있는 미국 병원에서, 인공관절 수술을 의료보험 없이 하면 환자가 병원에 부담해야 하는 돈은 10만불, 대략 1억3천입니다. 게다가 환자가 해당 집도의에게 부담해야 하는 수술료는 별도입니다. 입원기간은 1-2일입니다. 만약에 환자가 나는 입원이 필요 없고 오전에 수술 받고 오후에 당일 퇴원하겠다고 하면 좀 깎아줍니다. 9만불, 한 1억1천만원 정도 되겠네요.  

그렇다면 일본은 어떨까요? 제가 대학원생으로 몸담았던 일본 국립대학병원에서 인공관절 수술을 받으면 일단, 약 1주에서 10일정도 입원합니다. 환자부담 입원비는 대략 70세 미만에서는 10만엔, 백만원 안쪽, 70세 이상에서는 5만엔에서 8만엔 정도입니다.50만원에서 70만원 되겠네요

제가 한국에서 진료할 시기인 2010년대에는 인공관절 환자부담 진료비가, 국립병원은 150~350만원 사이였습니다. 대학마다 비급여 사용 정도가 달랐던 것으로 기억합니다. 입원기간도 몹시 붐비는 대학병원은 1주일 안쪽이지만, 제가 몸담았던 병원은 그정도는 아니라서 2주정도 였습니다.

외래 환경을 보겠습니다. 한국의 대학병원 3분진료는 워낙 유명합니다만, 사실 개원가에서는 3분도 사치죠. 저역시 하루종일 오전 오후를 외래보면 100명이 넘어갔으니까요. 일본은 어떨까요? 큰 차이는 없습니다. 평균 클리닉당 외래 내원객이 40명이라고 하니, 특수한 경우의 환자가 몇명 내원하지 않는 클리닉을 감안하면 한국이랑 비슷한 숫자가 외래로 내원한다는 것을 생각할 수 있습니다.

미국은 한국 일본과는 다르게, 환자를 긴 시간 동안 꼼꼼하게 본다고 알려져 있습니다, 충분한 진료시간을 보장하는 것이 특징이고, 다만 개인적으로 긴 시간이 꼼꼼함을 보장할 수는 없는 것 같습니다. 그리고 꼼꼼함이 외래진료의 추구해야 할 절대명제가 맞는지에 대한 회의감도 현재 저는 가지고 있습니다.
  
이걸 보면서, 대략 한국과 일본은 좀 비슷하고 미국과는 여러모로 차이가 크다는 것을 알 수 있습니다.

그럼 왜 차이가 날까요? 제가 생각하는 이유는 Public과 Private 차이라고 봅니다.


위의 내용을 보고 예상이 가능하시겠습니다만, 한국의 의료보험은 상당부분 일본의 의료보험제도를 거의 복붙하다시피한 제도입니다. 사실 의료보험뿐만이 아니라 복사한 것은 의료시스템 전체라고 봐도 과언이 아닙니다. 지방공공의대, 산부인과 무과실 배상등등

뭔가 보건의료계에 갑툭튀하는 제도가 나오면, '아 보건복지부 공무원들이 일본후생성 제도 참고했구나' 하면 거진 맞습니다. 물론 약간 로칼라이징하기는 해주십니다.

기본적으로 한국과 일본은 전국민 의료보험이라는 public sector에서 의료행위가 이루어집니다. 당장 제가 일본에 유학을 갔을때만 해도, 일본 공무원들이 보험가입하라고 독촉장을 엄청 보냈습니다. 솔직히 한푼도 아쉬울때라 돈도 아깝고 해서 어떻게 슬쩍 넘어가볼까 했는데, 그런거 없습니다. 무적권 무적권이었습니다.

그에 비해서 미국에 와보니, 철저히 사보험입니다. 사보험 가입여부가 아주 중요한 이슈입니다. 저도 워낙 겁을 많이 먹고 미국에 와서 그런지, 병원에서 지원해준 의료보험에서 꽤 상위레벨로 신청했는데, 다행히 한달에 400불 정도 내는 걸로 마무리 되었습니다. (병원에서는 약 1500불 지원해주는 걸로 알고 있습니다.) 미국인 중에서 사보험은 약 50%, 공공보험 40%(노인, 저소득층, 상이용사), 무보험 10%정도입니다.

그렇다면, 왜 이런 차이가 나왔는가에 대한 저의 추론은,

한국과 일본의 의료현장에서 의사 및 환자는 동질성(HOMOGENIOUS)을 갖습니다. 환자들의 특징이 매우 예측 가능한 동질성을 갖고 있고, 그러한 환자들을 치료하는 의사들을 양성하는 체계조차도 매우 동질적입니다. 그래서 의료 자체가 규격화 되어버립니다. 공식을 외우면 됩니다.

"A라는 증상에, B라는 검사 결과가 나오면, 진단은 C가 되고, 치료방법은 D, 발생할 수 있는 합병증은 E,F,G"

의대교육이 왜 암기냐고요? 규격화된 치료를 암기하는 것이 현재 체재하에서 유효하기 때문입니다. 그렇게 규격화된 결과, 공통된 부분이 많다보니 진료비용의 코스트 다운이 가능해집니다. 극단적으로 하루에 외래 환자 50명 보다가, 100명보는것 큰 문제가 아닙니다. 체크리스트안에서 해야할 것만 잘 마치면, 결과도 별 차이가 없습니다. 실수만 안하면 됩니다. 그러다보니 발생할 확률이 적은 합병증에 대해서는 무감각해집니다. 0.01%의 확율에 대해서 '별일 있겠어?' 이쯤되면 높은 수익을 기대하는 의사의 목표는 더 많은 환자를 보는 것으로 유도됩니다. 어차피 환자를 보는 것은 다 비슷비슷해지고, 누가 더 많이 보느냐로 결판납니다.

미국은 조금 달랐습니다. 환자들이 철저하게 다릅니다. 하물며 말도 잘 안통합니다. 덕분에 의료통역사가 중요한 병원직군입니다. 환자들이 미국에서 태어나지 않은 사람들도 많고, 각각의 개별 상태가 너무 다릅니다. 같은 수술을 해도 결과가 백인과 흑인이 다르고, 유대인에서 주로 발병하는 선천성 질환이 따로 있고, 아시안들을 치료할때 주의해야 할 점을 감안해야 합니다. 그러다 보니 의료가 개별화(Personalized) 되어버립니다. 물론 학회에서 어느정도 가이드라인은 있지만, 환자의 개별사항을 모두 기록으로 남겨야 하고, 발생할 수 있는 사건에 대해서 의사가 책임을 져야 합니다. 발생할 수 있는 작은 가능성에 대한 대처를 잘하는 의사가 좋은 의사로 평가 받습니다.

예를 들어, 전신마취를 위해서 기관지 삽관술을 시행해야 할때, 미국 마취과 의사는 시술 전에 예상했던 삽관 튜브가 5번 size로 결정했다면
위, 아래 4번과 6번을 준비하고, 3번과 7번도 준비해놓습니다. 그리고 삽관은 5번으로 잘 마무리 되었습니다. 그러면 나머지 준비한 3,4,6,7번 튜브는? 다 버립니다.

한국마취과의사가 한국병원에서는 이렇게 했다가는 자원 낭비한다고 아마 병원 오래 못 다닐 것입니다.

하지만 미국에서는 사려깊고 준비성이 철저한 훌룡한 의사가 됩니다. 물론 이건 다 보험에 청구가 됩니다.

제가 드리고 싶은 결론은 미국의료수가는 이렇게 개별화된 진료에 대한 의료자원사용이 반영된 결과라는 것과, 한국의사들이 말하는 의료수가 정상화라는 부분이 이런 치료에 대한 접근 방식의 변화를 감안하고 있는지에 대해서 생각해보고자 합니다.