의과대학 정원 감축은 의료제도발전특별위원회(2002)에서 10%의 일괄감축과 정원외 편입학 금지가 합의를 통해 제안되었고, 2004년부터 단계적인 감축이 시작되었습니다. 편입학 인원 비율 조정은 고등교육법 시행령의 개정이 필요하지만, 정원 조정의 법적인 결정권한은 교육부에 있는지라 이 때도 입시 혼란 등을 고려하여 1년의 갭을 두고 시작되었고 이 조치는 향후 몇 년간 이어졌습니다.

원래 2000년의 의-정 합의 당시 의사수급계획에 따르면 ‘의과대학 정원 10% 감축은 이미 발표된 계획에 의하여 추진하고, 30%까지의 추가적 조정문제에 대하여는 의료제도개혁특별위원회에서 검토 한다.’ 라고 되어 있었지만, 저 안을 실행하는데도 대학 측의 반발 등 상당한 논란이 있었고 이후 의학전문대학원 제도로의 큰 변화가 같이 결부되어 있었기에 정원은 변동 없이 큰 틀에서 현재까지 유지됩니다.

약 13년 동안 의사 수급이 동결된 형태로 유지된 것과 더불어 몇 가지 변화들이 발생했는데, 1) 밀레니엄 시대의 의과대학 내 여성의 비율이 전반적으로 이전에 비해 높아졌고, 2) 90년대에 조금씩 보이던 전문과목 편중, 의사면허자들의 전문과목 선택을 위한 중도포기 및 재수 등의 선택이 늘어났고, 3) 미용, 성형 뿐 아니라 의료실비보험으로 인한 비급여 시장이 팽창하였고, 4) 교통 발달과 함께 의료의 수도권 집중이 나타났습니다.

4가지는 각각 별개의 현상이라기 보다는, 서로가 서로의 원인으로서 작용하면서 여러 가지 문제들을 가속화했습니다. 실제 지역의료가 망가지기 시작한다는 증거들이 주로 의료접근성과 질 지표들에서 나타나기 시작하였고, 그에 앞서 보건경제학자들 (김진현, 정형선 교수 등)이 학회 및 시민사회를 통해 의사 증원이 필요하다는 기본적인 문제제기를 하기 시작합니다. 학계 외에도 이분들이 활동하는 경실련과 보건의료노조, 환자단체 등이 대표적인 증원 찬성 측 입장이고 현재도 이 흐름을 이끄는 큰 축 중 하나입니다.

이해관계자들마다 다르지만 의사 분포의 문제에 대한 인식이 어느 정도 잡히면서, 여러 대안과 실행방안들이 기획됩니다. 우리나라의 공공의료는 지역적 개념 뿐만 아니라 분야(분만, 외상), 직종(군대, 기초 분야 등)에 걸쳐 고루 작동해야 하는 상황이기 때문에 여러 행태의 대안들이 필요한 상황이었습니다.

1) 공중보건장학제도, 2) 여러형태의 공공의대(국방의과대학원 포함, 각종 특수직종을 양성하는 의대) 설립, 3) 기존 의과대학 증원 4)　공중보건의사 제도 개편 등과 더불어 외국의 지역의사제 모델 들이 고민된 건 어찌 보면 당연한 수순입니다. 원래 초창기 우리나라에서도 특정 지역에서 예외적으로 부여하는 한지의사 개념을 운영한 적이 있고, 지원에 의한 공중보건장학제도가 안착하기 어려운 상황에서 면허조건과 결부된 강제 배출이 필요한 시점이 된거죠.



지역의사제를 위해 얼마의 인원이 필요한가에 대한 부분은 사실 제도의 핵심인데, 이 부분에서 300명 의사 증원이라는 선택을 하게 됩니다. 의사 증원을 하지 않고 지역의사제를 할당하는 것보다는 제도 수용성이 높고, 의사를 제외하면 반대할 이해관계자가 많지 않기에 집권 여당의 선거 공약으로서 당연한 수순이었을지도 모릅니다. 의사증원 확대 정책의 선의와는 별론으로 중간에 지역구 국회의원, 사학 재단, 종합 병원, 일부 교수들에게 돌아가는 메리트가 있으니까요.  

https://www.medigatenews.com/news/3892621305
https://www.medicaltimes.com/Users/News/NewsView.html?ID=1135255

아마 착각하는 지점은 의료계 내 젊은 층의 반대가 이정도로 심할 줄은 몰랐다는 점이겠지요.
악마는 디테일에 있는데 디테일을 논의하기에는 너무 앞서 와버린 상황이 아닌지 싶네요.

아무튼 지역의사제와 일부 정원 확대가 지역의료를 어떻게 살릴 수 있느냐? 지역간 의료격차를 해소할 수 있느냐?는 근본적인 질문에 대해 저는 지역의사제는 분명하게 기여를 할 수 있을 것으로 생각됩니다. 다만, 현재 간호사, 치과위생사 등 보건의료직종 전반에서 이미 똑같이 보이는 모습들이 되풀이 되지 않기 위해 좀 더 고민이 필요하고, 국민들과 의료계, 정부 모두가 감내해야 될 부분이 각각 있다고 생각합니다. (두 직종에 대해서 똑같이 양적으로 증가시키는 정책을 계속 해 왔고, 현상적으로 달라진 부분이 크지 않다는게 현장의 의견입니다.)

1) 의료 이용의 자유는 어디까지? 의료전달체계에서 가입자(국민)들이 감내할 부분은?

이미 분만, 응급외상 등의 분야에 대해 먼저 지난 몇 년간 인프라 구축과 수가 인상이 이루어지기 시작했습니다. 사람들이 착각하는 지점 중에 하나가 시설과 인력에 따라 기본적인 필수 의료 서비스를 구축하면 이용하지 않을까인데...

A지역에 산부인과의원을 갖추어 놓았고, 수가도 인상했지만 해당 수준의 의료행위량이 달성되지 않는 일들이 있었습니다. 실제 병원에 오게될 분들의 입장을 확인해보니 1) 나는 빅5 수준 또는 최신의 분만병원 수준의 진료를 누리고 싶으니 필수의료 수준으로는 곤란하다 2) 병원만 가는게 아니고 의료 외의 다른 인프라 같이도 누려야 하는데 머물도록 강제하지 말아라입니다.

우리나라 보건의료도 몇 가지 형태의 인센티브로 지역화(regionalization)를 강조하려는 노력들이 있지만, 전반적인 수도권 집중화와 환자 이용에 대한 제한이 전혀 없는 상태여서 아무리 투자를 해도 밑빠진 독에 물붓기가 될 수도 있습니다. 질환별로, 분야별로, 지역별로 혹시나 의료기관의 방문을 일정부분 제한하게 된다면 여러분들은 받아들이실 수 있으신가요?

2) 지역의 공공 인프라 구축은 실제로 진행될 수 있는지? 돈을 얼마나 투자해야 할지?

우리나라의 몇 개 지역들은 심뇌, 응급 등 핵심적인 기능(흔히 말하는 300bed 이상의 병원 혹은 종합병원급)을 할만한 하드웨어가 부족한데 이를 짓는 부분은 건강보험 수가로 운영될 수 없는 부분입니다.

건강보험 수가는 기본적으로 원가를 일정부분 반영(not 보존)하는 형태로 운영되기는 하지만, 시설운영비를 보장해주는 개념이 아닐뿐더러, 갈수록 높아지는 초기투자비용을 고려할 때 대폭적인 투자가 필요합니다. 예산으로 공공병원을 짓거나 기존의 민간병원을 인수하는 등의 부분은 전향적으로 진행되어야 하나, 최근 몇 년간의 공공의료대책을 보더라도 이 부분이 눈에 띄지 않습니다. 이는 우리나라 재정당국이 그럴만한 필요가 없다고 판단했다는 뜻이며, 대규모 재정을 투입하기 어려운 배경에는 공공부문의 비효율화, 중복 투자 문제, 적극적으로 찬성하기 어려운 국민 여론 등이 한 몫하고 있다고 생각합니다.

현재 건강보험을 제외한 보건의료 분야 순수 예산은 연간 3조 안팎입니다. 물론, 지역과 일정부분 비율을 분담하게 될 수 있겠지만 공공의료 설립, 인수, 시설 투자에 얼마까지 더 쓰시겠습니까? 1조 정도를 쓰기 위해서 직접세를 평균 4% 정도 올려서 받을 수 있을까요?    

3) 도대체 인력을 어떻게 교육하고 양성하고 기획하는 거지? 앞으로의 계획은?

현재 대한민국의 의료는 공공재는 아니고 공공적 성격을 띈 필수재 혹은 가치재입니다. 많은 의사들이 등록금 등의 지원을 받지 않고 학교를 졸업하고, 개원의 혹은 봉직의들이 활동하는 상당수 의료기관은 공적인 투자가 이루어지지 않으며, 보험분야라 하더라도 큰 면세 혜택이 있는 것도 아닙니다. 상당수 의료인은 자영업자이자 사기업의 월급쟁이로 인식될 뿐입니다.

실제 보건의료분야의 교육 및 수련에 조세가 얼마나 들어가는지 한 번 살펴볼 필요가 있는데, 건강보험 전체의 14%정도 들어가는 세금을 포함하여, 사회보험의 특성상 각자가 지출하는 보험료가 다시 의료인 교육 양성에 거의 투자되지 않습니다.
(국립대학의 학교회계 및 지방재정은 좀 더 사실관계 확인이 필요합니다.)

각자의 학교와 병원에서 양성된 의료인들은 매몰비용 및 근무환경 등을 고려하면 공급자 유인수요 이론에 어느 정도 부합하게 움직일 수밖에 없습니다. 그렇기에 인력 확대 정책은 필연적으로 보험료의 상승을 불러오고 그 수급과 운영이 신중하게 되어야 합니다.

우리나라에 보건의료인력지원법이 시행된건 이제 채 1년이 되지 않았고, 다른 보건복지분야와 달리 인력자원에 대한 부분은 연구도, 계획도 부족한 상황입니다. 당장 추가되는 지역의사 300명이 활동하는 시점에 무슨 전문과목으로 필요한건지? 그 사이 전문의 수급은 어떻게 결정할 것인지? 인력간 면허범위의 문제는 어떻게 해결할 것인지? 중복되는 공중보건의사제도는 어떤 방향으로 전환할 것인지?

그 전에 현재 의사들이 어떻게 분포해서 뭘 하고 있는지? 에 대한 현황 분석도 필요한데 비급여 부분에 대해 파악이 되지 않는 지금으로서는 아마 완벽하게 인식하기는 어렵지 않을까 싶습니다.



PGR 로그인 한지 너무 오랜만이라 휴대폰 인증을 하려다보니 제 소개글이 이렇게 남아있더군요. 아마 2011년에 작성한 내용 같습니다.

20년 8월 현재 시점에서 1), 2), 3)이 실현되거나 논의조차 어려운 부분이 있더라도 나중에는 더 폭넓은 논의가 될 수 있으면 좋겠습니다.

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'시스템의 문제'를 등진채 개인의 양심, 집단의 이기심만 비난한다고 해결되는가? 반성과 혁신은 계속되어야 하겠지만.

어느 순간 의료계는 파업만이 살 길이 된다는 인식을 확고하게 굳힐 것이고, 양 쪽이 크게 다치게 될 날이 오게 되겠지. 지금의 상황에 체게바라는 해답을 제시할 수 있을까? 난 도대체 뭘 할 수 있을까?

이 극한대립을 끝낼 수 있는 방법이 도무지 보이지 않는다.
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