0. 인트로
 우리나라의 의료 체계와 건강보험 제도의 현재 성적표는 합격점 이상이다. OECD의 건강 지표 중 기대수명, 회피가능사망률, 심뇌혈관질환 생존율 등 객관적 측정이 가능한 지표에서는 모두 우리나라가 최상위권이다. 심지어 우리나라는 이러한 성과를 몇 년 전까지는 OECD 평균 미만의 의료비 지출로 달성해 왔다. 하지만 이러한 높은 점수를 미래에도 달성 가능할지에는 여러 의문이 있다.

 
 첫 번째 걱정은 의료 비용의 급격한 증가다. 2022년 우리나라의 의료비 지출은 GDP 대비 9.7%로 OECD 평균을 사상 최초로 넘었다. 의료비 증가율은 이미 전 세계에서 가장 높은 편이며 가까운 미래에 우리나라는 적정한 비용으로 달성하는 최고의 서비스라는 중요한 가치를 잃어버릴 것이다.

 두 번째는 심각한 인구구조다. 우리나라의 저출산과 노령화 추세의 급격한 악화는 전세계의 관심거리다. 노령화는 의료비의 급증과 사회적 자원 소모를 가져오며, 저출산은 미래의 부양 가능성을 감소시킨다. 예전에는 일본이 우리나라 보건복지 대응의 미래였지만 이미 변화의 속도는 타 국가보다 우리 사회가 더 압도적이다. 이제 우리의 대응이 다른 나라의 시범 사례가 될 것이다.

 
 우리나라 보건복지의 성과를 우수한 제도 설계, 건강보험의 우수성, 의료진의 노력 등의 요인으로 설명하려는 시도가 있었지만 궁극적으로는 급격히 성장한 경제로 경제 활동 인구의 비율은 높고, 피부양 인구는 적었던 과거 30년간의 거시요인의 영향이 컸음을 부정하기 어렵다. 계속해서 불투명해지는 미래 전망 속에서 우리 사회의 예정된 혼란을 기다리는 지금, 의과대학 증원이라는 화두가 의료계와 우리 사회를 극단적 갈등과 대립으로 몰아넣고 있다. 이 혼란의 원인을 의료 개혁과 기득권의 저항으로 해석하는 여론이 우세하지만 그 본질에는 부양의 위기와 고착된 사회구조에 대한 세대 갈등이 숨겨져 있다. 이 문제는 그렇게 간단하지 않다.

1. 부양의 위기
 정부는 의과대학 증원의 명분을 급격하게 증가하는 의료 수요와 이에 대응하는 의사수의 부족으로 설명한다. 의사 자원의 수요와 공급의 불균형이 있기 때문에 필수의료에 종사하는 의료인의 수가 감소하고, 진학 대상자가 의대를 선호하는 현상이 발생한다는 해석을 덧붙인다. 실제로 우리나라의 의료 수요는 급격하게 증가해 왔다. 의료 수요를 정확하게 계측하기는 어렵지만 그나마 측정 가능한 수요에 해당하는 건강보험 총진료비는 코로나19 시기를 제외하면 지난 20년간 연평균 9% 이상 증가해 왔다.

 
 한 시장이 이렇게까지 지속적으로 높은 성장을 기록하기는 어렵다. 그러나 보건의료 영역은 우리나라 어느 분야보다 늘 안정적인 고성장을 기록해 왔다. 수요의 증가는 인구의 고령화, 기술의 발전, 복지 욕구의 증가로 설명할 수 있지만 이러한 수요 증가를 뒷받침해 온 재원과 제도도 수요의 증가를 용인해 왔다. 의료 수요가 급증하기 시작한 지난 30년간 우리나라는 안정적으로 경제가 성장해왔으며, 노동인구의 비율은 가장 높은 황금기를 지나왔다. 그리고 지속적으로 상승한 건강보험료율은 앞선 요인과 시너지 효과를 내면서 엄청난 재원의 투자를 가능하게 했다.
이는 의료 소비자, 공급자, 관리자 모두에게 이상적인 방향으로 받아들여졌으며, 정부는 이러한 자신감을 건강보험의 보장성을 다양한 비필수적 서비스로 확대하는 정책으로 이어 나가며 이러한 투자를 자신의 성과로 전환해 왔다. 국민은 뛰어난 접근성과 낮은 경제적 부담으로 의료 이용을 할 수 있었으며, 의료계는 항상 성장하는 시장에 익숙해졌다. 하지만 이런 이상적인 모습은 언제나 그렇듯 지속 가능하지 않았다. 성공의 전제인 급격한 경제성장과 개선되는 인구구조가 보장되지 않는다면 과거의 성과는 미래의 부담이 될 수밖에 없다. 그리고 이런 무제한적 수요와 공급의 구조가 무너질 때 필요한 준비와 대응은 아직까지도 사회적 논의의 대상이 되지 못하고 있다. 

 이제 급격한 의료 수요 증가를 모두 감당해 내고 우리 사회의 진보로 받아들이기 불가능한 시점이 도래하고 있다. 의대 증원 정책에 대한 국민의 여론과 위정자의 인식은 아직도 지속 불가능한 부양 구조를 바꾸기 위한 패러다임 전환에 우리가 다다르지 못함을 의미한다.

2. 건강보험료의 급격한 상승
 2024년 우리나라의 건강보험료율은 7.09%다. 이는 보편적 건강보장을 달성하고 있는 국가들(2021년 기준 프랑스 13.0%, 독일 14.6%, 일본 10.0%) 중 의미 있게 낮다. 그러나 우리나라는 건강보험료율을 지속적으로 높여왔으며 20년 전 건강보험료율(4.21%)에 대비해 지금 보험료율은 약 두 배 가까이 인상되었다. 여기에 더해 현재 의료 수요 증가 추세가 유지되고 출산율의 개선이 없는 상태에서 건강보험료율은 10년 뒤인 2035년 10.5%로 일본 수준에 도달하고, 20년 뒤인 2045년에는 12.7%, 30년 뒤인 2055년에는 14.82%로 상승하리라 예상된다.

 
 30년 뒤 2055년은 매우 암울한 미래의 시작점으로 여겨진다. 국민연금의 개혁에 실패할 시 연금의 고갈 시점이기 때문이다. 최근 KDI는 연금 고갈 시 직장인의 국민연금보험료율은 35%로 예측된다는 전망을 발표했다. 현재 세대가 부양의 지속 가능성에 대한 고민을 하지 않는다면 30년 뒤 미래 세대는 국민건강보험과 국민연금이라는 두 부양 제도 유지를 위해서만 총소득의 50%를 지출해야 한다.

 
 즉 의대 증원 정책의 명분인 늘어나는 의료 수요와 이에 대응하는 공급의 증가라는 관점 자체가 우리 사회의 지속 가능성에는 더 큰 위협이 된다. 의대 증원을 통해 수요 공급 불균형을 해소하고 우수한 인적 자원이 의료계로 쏠리는 현상을 막으려는 시도가 부양의 위기에 대한 본질적 고민 없이 이루어진다면 미래 지속 가능성은 더 빠르게 소진될 뿐이다. 이 논리는 선뜻 이해가 어렵지만 매우 간단한 숫자들로 설명 가능하다.
과거 20년의 경향을 볼 때 우리나라는 향후 30년 이상 고령화라는 단일 요소로 매년 4% 이상의 의료 수요 증가가 예상된다. 매년 1500명의 의사 인력 증원은 엄청난 규모로 보이지만 이미 배출된 의사 인력이 있기에 전체 활동 의사의 수는 10년 뒤부터 연간 1%씩 증가하는 정도다. 즉 연간 1%의 공급 증가는 압도적인 수요 증가에 큰 의미가 없다. 의료시장은 앞으로도 지속적으로 성장할 것이고 의사 1인 당 유효 수요도 감소하지 않는다. 따라서 미래 세대에게 여전히 의사는 가장 매력적인 직업일 것이다. 반대로 연간 1500명의 증원은 계속해서 감소하는 미래 인구를 고려하면 엄청난 규모다. 우수한 인적 자원 특히 사회적 부양의 부담과 성장의 책임을 가지게 될 집단은 의료계로 계속해서 유출된다. 이는 국가 인적 자원 설계에 심각한 문제다.

 
 의사 인력 확대는 현재 세대의 수급 불균형을 해결하는 간단한 문제처럼 보이지만 미래 세대에 부양 책임을 전가하는 무제한적 서비스 제공을 위한 정책이라는 의미가 숨겨져 있다. 향후 우리 사회의 심각한 부양 갈등이 국민연금과 건강보험에 예견되어 있다. 미래 세대가 과연 이런 부담을 감당할 수 있는지 또 이러한 세대 간 부양 부담의 전가가 도덕적·사회적으로 옳은 일인지에 대한 고민이 필요하다.

3, 세대 간 부양의 약속을 지키기 위한 노력
 이견이 있을 수 있지만 노후 복지는 세대 간의 약속이 본질이다. 과거 세대 기여에 대한 인정과 감사, 현재 세대의 지속적인 노력, 미래 세대의 번영에 대한 희망이 이 약속을 현실로 만든다. 그러나 우리나라의 부양에 관한 약속은 분명히 무너지고 있다.
과거 세대는 과도한 부양 부담을 미래 세대에 남기고 있고, 현재 세대는 미래 세대를 만들지 않고 있다. 우리 공동체가 언제까지 존속 가능할지 부정적인 시선이 언제부터 공통의 인식이 되고 있다. 이제는 단호히 미래 세대의 부양 부담을 감소시키는 정책이 필요하다. 좀 더 솔직하게 과거 세대와 현재 세대의 혜택을 적정한 수준으로 줄여야 한다. 구체적으로 이제 불필요한 의료 수요는 공급으로 뒷받침되지 않아야 한다. 의료 수요의 증가를 억제할 수 없더라도 최소한 그 속도를 늦추는 정책만이 지속 가능한 유일한 대안이다. 그리고 의료 수요의 증가 억제는 자연스럽게 국가 인적 자원 설계에 반영될 것이다.

 우리 의료 정책은 국민들에게 최대한의 보장성을 제공하려는 기존의 인식에서 미래를 대비해 가장 효율적인 방식으로 인력 자원을 투자하고, 최소한의 비용으로 꼭 필요한 필수의료 체계를 오랫동안 보장할 수 있는 흐름으로 다시 설계되어야 한다. 이제 어렵지만 인기 없는 정책을 이야기할 용기가 모두에게 필요하다. 미래 세대가 감당 가능한 정책은 의료 이용을 시작할 은퇴 세대들에게는 경제적 부담을 의미하고 병원에 가기가 점점 더 어려워질 수 있다는 말이다. 의료계에는 앞으로의 시장 성장이 예전보다 크게 둔화될 수 있다는 의미다. 현재 세대의 누구에게도 지지를 받기 어렵고 의대 증원이나 필수의료패키지와 같은 손쉬운 해결책도 아니다. 수요 감축은 필수의료에 대한 완전한 보장과 필수적이지 않은 의료에 대한 보장 축소로 달성할 수 있다. 우리나라는 실손의료보험으로 인해 비필수적인 의료시장이 너무나 왜곡되어 있다. 필수의료 종사가 비필수의료 종사보다 더 메리트가 있는 일이 되어야 한다.

4. 미래 세대를 위해
 지금은 정책 연구자에게 매우 힘든 시기다. 어떤 측면으로도 장기적인 해답은 보이지 않으며, 미래에 어떠한 변화가 있을지 예상하기도 어렵다. 하지만 단 한 가지, 미래에 대해 현세대가 책임을 가진다는 사실은 변하지 않는다.
우리 세대의 혜택이 다음 세대의 부담이 되고 있으며, 그 세대의 수는 극적으로 줄어들고 있다. 이제 우리의 의료, 더 크게는 복지 제도에 대해 새로운 고민이 필요하다. 현세대의 적정 부담과 적정 복지에 대한 논의는 본질적으로 틀린 이야기다. 과거 세대의 적정 복지와 미래 세대의 적정 부담 관점에서 바라봐야 한다.

 
 쉬운 질문이다. 올해 태어난 아이에게 미래 소득의 35%를 연금에, 15%를 의료보험에, 40%를 일반조세에 요구할 수 있는가? 그렇지 않다면 빨리 미래 세대의 관점에서 개혁을 추진해야 한다