실손보험은 명목 상으로 민간 보험이지만, 실제로는 국가가 주도한 보건정책의 결과물입니다.

1999년에서 2000년 사이, 반 강제로 의약분업이 이루어지는 혼란스러운 시기에 당시 보건 관료들은 국가가 직접 관여하는 국민건강보험만으로는 기하급수적으로 늘어가는 의료 수요와 의료비를 감당하기 어렵다고 판단하여. 민간보험사들에게 '실제 사용한 의료비를 되돌려주는', 사전적인 의미의 사보험 상품을 공동으로 제작하여 출시하라고 권고합니다.

이는 일종의 책임전가이자 떠넘기기인데, 왜냐하면 안 그래도 높았던 보험요율을 눈에 확 들어올 정도로 크게 높여버리면, 선거에서 표를 잃어 정권 재창출이 어려워지는 구조적인 문제가 있기 때문입니다.

즉 폭증하는 비용 부담을 예상하고 국가가 주도하여 의료시장을 부분적으로 민영화한 셈인데, 당시에는 사보험으로 넘어가는 의료비 부담 비율을 대충 10~20% 정도로 제한하면 민영화라는 티도 덜 나고 국가 통제도 가능하겠지? 라는, 좀 순진하고 안일한 발상이 주를 이뤘던 것 같습니다.

그 결과물인 실손보험이 지금까지 끊임없이 그 덩치를 키워왔고, 어느새 한국의 의료 자원 및 전달 체계를 왜곡하는 아주 영향력 있는 결정인자가 되어버렸습니다.


실손보험의 용도나 역할이 왜곡된 것은, 실손보험이 비급여, 즉 비보험 치료 수가까지 보장한다는 것 때문입니다.

비급여 시술이라는 것 자체가 필수의료에서 한 두 단계 벗어난 영역이라는 것인데요. 이는 곧 '꼭 필요한 건 아니나 하면 도움이 될 것 같은' 치료를 뜻합니다. 혹은 '사실상 필수이긴 한데 너무 비용이 많이 들어가서 공공보험 영역에서 대놓고 허용하면 부담스러운' 치료 역시 포함됩니다.

따라서 비급여 시술은 대체로 비용이 높게 책정되고, 의료기관마다 비용의 편차가 당연히 존재하며, 쌩돈 다 내고 치료받기는 꺼려지지만 누가 대신 내준다면 의료 소비자인 환자 입장에서는 마치 선물을 받는 것처럼(!) 여기게 되는 경향이 있습니다.

즉 민간 보험에서 비급여 시술이 체리피킹의 대상이 되는 건 어찌 보면 시간 문제인 것입니다.

전국민이 자연스레 체리피킹을 당연시하게 되는 유구한 역사와 전통을 지닌 한국이다 보니, 보험의 규정과 약관을 이용하여 비급여 시술의 영역에서 비용지출을 최소화하고 나아가 금전적 수익까지 끌어내려는 시도가 일반화되었는데.

이는 (단독 항목만으로 1년에 총매출이 1조 원을 가뿐히 넘기는 과업을 달성한) 정형, 재활, 마통, 물치잡과의 도수치료, 안과의 젖줄과도 같았던 백내장 수술과 다초점렌즈삽입술, 소아과의 제로이드 MD 크림 끼워팔기, 최근 이슈가 되었던 산부인과의 자궁근종 하이푸 시술까지. 모두 나열하자면 박사 논문 한 권은 가뿐히 나올 정도로 분량이 많아질 것 같습니다.


이러한 문제가 끝도 없이 터지다 보니, 당국과 보험사들도 실손보험의 세대를 갱신하며 보험 커버리지를 좀 더 까다롭게 제한하고 건당 공제금액을 높이는 방향으로 제도를 개량하고 있습니다만. 상황을 바꾸기에는 여전히 택도 없는 수준입니다.

과거 판매되었던 보험계약을 국가가 주도하여 사후에 일괄 수정하는 것은, 과거의 계약에 명백한 위법 소지가 있었다고 판정하는 무리수가 필요하므로. 사실상 시간의 흐름에 맡기고 지켜봐야 한다는 난점이 있습니다.

하지만 시간의 흐름에 맡긴다는 건 다른 말로 그냥 손을 놓겠다는 것이고, 비급여와 실손보험에 관련된 의료전달 왜곡 현상까지 방치하겠다는 - 일종의 미필적 고의로 이어집니다.


만약 이 사안에 관련된 대국적인 공감대와 정책적 무리수를 끌어내더라도 실손보험을 대대적으로 개편할 수 있다면, 다음과 같은 방향성을 고려해볼만 합니다.

1) 건강보험의 급여 항목을 대폭 확장시킨다

사실상 필수의료의 영역에 들어가있는 비급여 시술을 최대한 급여화하여, 건강보험의 커버리지를 대폭 늘리는 것입니다.

하지만 이 과정에서 매년 최소 10조 원대에 달하는 어마어마한 돈이 들어갈 것이고, 요율을 높이는 방식으로 이 큰 프로젝트를 감행하면 인지상정 상 그 정권은 지지율 폭락으로 다음 선거에 필패할 것입니다.

예를 들어 연봉 5천만원인 급여생활자는 올해 기준 1년에 건강보험료를 2백만 원 가량 내게 되는데, 그게 막 3백만원 4백만원이 된다고 생각해보세요. 1년에 내 쌩돈 100~200만원을 더 걷어가겠다는데 이는 지지율 문제를 떠나 전국적인 시위로 번져도 이상하지 않을 일입니다.

따라서 기존 체제를 좀 손을 봐야 한다는 결론으로 이어집니다.


2) 건강보험의 본인부담율을 상향한다

현재 일반 건강보험 치료의 본인부담율은 30%입니다. 이는 환자의 연령대 및 질환의 종류에 따라 차이가 발생하나 일단 기본은 30%로 정해져있습니다. 5만원짜리 진료를 보면 환자는 1만 5천원을 부담하고, 공단이 나머지 3만 5천원을 부담하는 것입니다.

보험요율을 크게 높이지 않은 채 1)에 소요되는 추가 재원을 마련하려면, 준조세인 건강보험료를 주관하는 보험공단이 돈을 덜 지불하게 만들어야 합니다. 즉 치료받을 때마다 환자가 지불해야 하는 본인부담금을 높이는 것입니다.

최소 10% 상향한 40%로, 필요하면 절반인 50%까지도요.

이 과정에서 국민들의 엄청난 불만이 발생하겠지만, 또 한편으로는 급여화되어있지만 딱히 필수적이라 하기 힘든 의료 시술과 처방에 대한 환자의 수요를 감소시키는 효과도 있습니다.

한국이 의료 시스템이 행위별수가제에 기반하고 있는 건 다들 알고 계시죠? 영국이나 캐나다같은 사회주의 의료체계로 전폭적인 개편을 할 게 아닌 한, 즉 포괄수가제나 인두제 등을 전면 시행할 게 아니라면. 본인부담금을 높이는 게 행위별수가제 하의 불필요한 의료수요를 감소시키는 가장 확실한 방법인 것은 사실입니다.

하지만 본인부담금이 갑자기 늘어난 데에서 터져나오는 국민들의 불만은 엄청날 겁니다. 예를 들어 총 진료비용이 300만원인 수술을 받는다면, 예전이면 그 30%인 90만원만 본인이 부담하면 그만이었는데, 개편된 환경에서는 40%인 120만원, 혹은 50%인 150만원을 내야 합니다. 환자 입장에서는 미치고 팔짝 뛸 노릇이죠.

하지만 실손보험이라는 두 번째 플레이어를 감안한다면, 이게 포인트가 됩니다.


3) 실손보험 커버리지에서 비급여 항목을 모두 배제하고, 오직 급여 항목만을 포함시키도록 개편한다.

말 그대로입니다. 실손보험은 더 이상 비급여에 관여하지 않고 커버해주지도 않습니다.

실손보험은 커버리지가 확장된 건강보험 시스템 하에서, 오직 본인부담금만 돌려주는 것입니다.

제도 시행 초기에 상정했던 실손보험의 원래 취지이자 역할로 돌아가는 셈이지요.

이러한 개편을 통하여, 확연히 높아진 본인부담율로 인한 의료 소비자들, 즉 국민들의 불만을 무마할 수 있습니다.

즉 정부 입장에서도 지지율이나 정권 재창출에 대한 큰 고민 없이, 실손보험으로 인한 의료전달체계 왜곡 현상 개선을 기대할 수 있는 것입니다.


4) 야, 그럼 비보험은 어쩌라고?

뭘 어째요.

비급여 시술의 원래 역할대로, 금전적 부담은 커도 꼭 필요한 사람만 받는 거죠.

물론 그 과정에서 받고 싶은 치료를 돈 때문에 못(안) 받는 사람들이 늘어날 것입니다.

그래도 말입니다.

단순 염좌가 난 상황인데 정형외과에 마사지 받으러 가는 기분으로 200만원 10회 도수치료 티케팅을 끊는 일,

원래 실손 커버도 안 되는 다초점렌즈삽입술을 백내장 시술의 진단 시술료를 일부러 10배 이상 뻥튀기시켜 거기에 억지로 산입시켜버리는 진료비 조작,

땀이 차서 습진이 났는데 그걸 건조하다고, 보습해줘야 한다고 제로이드 크림을 처방하는 경우는 사라질 것입니다.


물론 위 모델의 실현 가능성은 무척 낮습니다.

그 이유는-

첫 번째, 법적인 문제로 기존 계약을 뒤집는 게 보통 일이 아닙니다.

두 번째, 지금 실손보험으로 꿀 빨고 있는 개원가 의사들이 개편을 원치 않습니다.

세 번째, 실손보험을 판매한 보험사들조차 개편을 원치 않습니다.


혹자는 세 번째에서 의문을 가지게 될 것입니다.

맨날 보험사기와 과잉진료로 손해율이 너무 커졌다고 징징대는 보험사가, 왜 실손보험을 포기하지 않고 보험료를 올려가며 꿋꿋하게 3세대, 4세대로 갱신된 보험 상품을 팔고 있는지.

손해 나면 안 팔면 그만 아니냐고요.

그런데 또 세상일이 그렇지가 않습니다.

다수의 보건정책 전문가들이, 현재 한국의 실손보험 판매 보험사들의 최종 목적은 미국의 민간 의료보험 회사들과 같은 지위일 것이라 논하고 있습니다.

다들 들어서 아실 거에요. 공공 의료보험이 아주 제한적으로만 적용되는 미국에서는 의료보험이라고 하면 거의 대부분이 사보험입니다. 병원에 가기 전에, 환자는 자기가 든 민간 보험의 보험사와 계약되어있는 병원 목록부터 확인해야 합니다. 왜냐하면 미계약 병원에 가면 단순 감기 치료를 받아도 쌩돈 몇 백만원을 내야 할 수도 있거든요. 또한 보험사는 보험 커버리지와 의료소송 등에 관련된 문제로 병원 측 의료행위의 의사결정에 음으로 양으로 강하게 영향력을 행사합니다. 사실상 미국은 민간 보험사 주도의 의료환경이라 해도 과언이 아닙니다.

그런데 그게 남의 이야기가 아닙니다.

이미 한국에서도, 실손보험으로 커버되는지 안 되는지에 따라 의사들이 택하고 권하는 시술이 달라집니다. 보험공단의 의사결정이 바뀐 것도 아닙니다. 관련 메이저 학회의 가이드라인이 바뀐 것도 아닙니다. 오직 실손보험의 커버리지 변화로 인해 여러분은 같은 병원 같은 의사에게 가도 다른 치료법을 권유받게 되는 것입니다.

원칙 따위 X도 없는 심평원의 삭감 정책 때문에 어쩔 수 없이 그 지침대로 진료하며, 의료인들은 우리들이 하는 의학은 근거중심의학(EBM)이 아니라 심평의학이라고 자조합니다.

하지만 이미 심평의학이 아닌 실손의학의 방향으로 의료인들의 의사결정이 점점 기울어져가고 있다는 점은, 필드에 나가있는 사람들이라면 극구 부정하지는 못할 것입니다.

이대로 가면 의료시장 전체에서 점점 건강보험이 차지하는 비중은 줄어들고 실손보험의 비중이 늘어날 테고, 공보험의 성격 상 미국처럼 건강보험이 유명무실해질 수도 있습니다. 안 그래도 출산율이 급락하고 인구가 줄어가는 중인데, 보험료 낼 사람도 없으니 더욱 그렇게 될 확률이 높겠죠.

그런 상황이라면, 민간 보험사 입장에서는 당연히 '억지스럽지 않고 자연스레 만들어지는 의료민영화 환경'을 꿈꿀 것이고, 현재 미국에서처럼 의료시장에서 강력한 의사결정권자 포지션을 위해 현재의 손해율을 감수하고서라도 실손보험의 비중을 늘려야 하는 것입니다.

얼마나 아름답습니까. 민간 보험사 직원이 병원에 실사 나가서, 의사에게 이거저거 지적하면 의사들이 깨갱하며 시정하겠습니다! 라고 꼬리를 마는 풍경.

다들 각자의 꿈을 꾸며, 또 각자의 이해관계를 위해 최선을 다하는 거죠.


어쨌든 이러한 문제 때문에 실손보험의 개편 이야기는 많이 나와도 실질적인 개선은 무척이나 어려운 환경입니다.

의료 공급자와 의료 소비자 양쪽이 적당히 만족할 수 있는, 왜곡되지 않은 의료 시스템 정착을 기원합니다.