안녕하세요. 정말 오랜만에 글로 인사드립니다. 감염병과 의료정책에 대한 글 올려드리는 여왕의심복입니다.
판데믹이 끝나면 조금 여유가 있으려나 했는데 그동안 밀렸던 일들이 많아서 여유가 없었습니다.

의대 정원 확대에 대한 정부의 방안 발표가 눈 앞에 다가온 듯합니다. 강력한 의지를 가지고 추진하는 사안이라는 이야기도 들립니다. 오늘은 과연 이 정책이 보건의료의 어려운 문제에 대한 정답이 될 수 있을지 고민해봤습니다.

0. 들어가면서
- 주변의 기대와 개인의 이익에 어긋나는 선택을 계속하면 아마 그 사람은 바보일겁니다. 저도 계속 그런 선택을 해온 사람입니다. 기피과 중의 기피과를 전공했고, 의사 중 가장 기대소득이 낮은 직업군을 가지고 있습니다. 최근 들리는 의대 정원 확대 논의는 어쩌면 저에게 큰 기회일 수 있습니다. 몇 개의 의대가 새롭게 생기고, 정원이 확대되면서 기초의학 교수들 중 의대 설립과 운영에 필수적인 과이면서 현재 그 숫자가 극히 적은 제 전공은 아마 몸값이 높아질 것 같습니다. 하지만 의료정책을 연구하는 전공자의 입장에서는 많은 고민이 있습니다.

- 의대 정원이나 의사 수에 대한 수많은 주장과 그 수치적 근거들이 돌아다닙니다. 하지만 정책적 자료의 수치는 저마다 맥락을 가지고 있기 때문에 주장에 따라 달라집니다. 정원 확대를 주장하는 쪽에서 제시하는 수치(주요 선진국들의 의사 수 등), 반대하는 쪽의 수치(의사의 증가율 등)가 충돌하면서 지켜보는 분들은 더 혼란스러울 수 밖에 없습니다. 따라서 오늘은 가급적 수치에 대한 이야기는 줄여보겠습니다.

1. 우리나라 보건의료의 당면한 문제
- 우리나라의 보건의료는 아직도 전세계적으로 가장 우수한 성과와 체계를 유지하고 있습니다. 뉴스에서 응급실을 구하기 어렵다거나, 중환자실 입원을 못하고 고통받으신 분들의 이야기가 자주 흘러나오지만 실상 과거에는 유사한 문제가 드러나지 않았을 뿐 더 심각하게 나타났습니다. 그런 것들은 다양한 지표에서 지금이 가장 좋은 보건의료 성과를 보이고 있다는 사실로 알 수 있습니다.

- 하지만 그렇다고 문제가 없는 것은 아닙니다. 저는 우리나라 보건의료의 가장 큰 문제는 1) 지속가능성에 대한 의문, 2) 필수의료의 붕괴이고 전체 사회와 결합하면 '의대 블랙홀' 이라 불리는 우수한 자원이 의대로만 몰리는 현상이라고 생각합니다. 이에 대해서는 몇번의 글을 통해서 설명을 드린 적이 있습니다.

- 지속가능성은 저성장, 저출산으로 인해 우리나라의 모든 분야가 공통적으로 겪을 문제입니다. 따라서 보건의료만의 접근으로 해결할 수 있는 문제는 아닙니다. 그러나 우리 세대와 미래 세대에게는 가장 중요한 문제입니다. 필수의료의 붕괴는 소아과, 산부인과, 중환자 의학, 응급실, 외상 등에 종사하는 기존 인력의 유출과 지원자의 감소로 나타나고 있습니다. 그 결과 현재 기능하는 사회 안전망의 붕괴가 우려되고 있는 상황입니다.

- 필수의료의 위기에도 불구하고 보건의료 전체를 보면 시장의 전망은 아주 좋은 편입니다. 우리나라는 아직 고령화가 완료된 국가가 아니며 고령화는 의료 수요의 급격한 증가를 가져옵니다. 지난 30년 동안 보건의료 시장은 매년 10% 가까이 성장해왔습니다. 아마 우리 사회의 모든 분야 중 가장 지속적이고 높은 성장을 보인 분야는 보건의료일겁니다. 이러한 거시적 상황과 면허제도로 보호받는 직업이라는 특성은 의대를 블랙홀로 만들었습니다. 이미 1990년대 후반부터 의대는 최상위권 학생의 우선 선택지였고 저도 그랬습니다. 매년 고성장하면서 안정적인 직업을 누가 마다할 수 있을까요? 의대 진학은 당연한 선택입니다.

2. 문제의 핵심은 '경제적 격차'
- 지속가능성을 제외한 필수의료의 위기와 의대 블랙홀 현상은 경제적 격차라는 단어로 그 원인을 쉽게 설명할 수 있습니다. 다른 직업보다 의사라는 직업이 가지는 경제적 가치가 크기에 의대 블랙홀 현상이 생겼고, 의사라는 직업 안에서 필수의료 종사에 대한 기대가치가 다른 선택보다 못하기에 필수의료의 위기가 왔습니다. 이를 세대 간의 인식차이나 개인의 도덕적 문제로 볼 이유는 없습니다. 너무나 당연한 경제적 선택이기 때문입니다.

- 지금 필수의료의 위기의 핵심은 필수의료는 돈이 안 되고, 삶이 너무 고달프고, 법적으로 의료사고에 대한 보호를 받지 못한다는 점입니다. 또 의대 블랙홀에서도 당연히 강력한 경제적 동기가 작용합니다. 이 문제를 해결하는 방법은 당연히 경제적 격차를 줄이는 것입니다. 그리고 의사의 공급 증가라는 선택지는 격차를 줄이는 가장 좋은 방법으로 보여집니다. 

3. 의대 정원 확대가 당장의 격차를 해소할 수 있는가?
- 저는 위 질문에 대한 대답이라면 아니라고 대답하겠습니다. 단기간의 효과는 기대하기 어렵습니다.

1) 의사의 양성은 10년의 시간이 걸립니다.
- 당장의 필수의료의 위기에 대한 대책이 의대 정원 증가라면 이 정책이 효과를 발휘하기까지는 10년이 걸립니다. 그러나 필수의료의 위기는 당면한 현실이고 당장 필수의료에 종사할 의사를 구하기가 어려운 상황입니다.

2) 의대 정원의 확대는 의사 사회 안에서의 상대적 격차를 해소하지 못합니다.
- 우리나라의 보건의료 성과는 고성장기이기에 유지 가능했습니다. 그리고 필수의료에 종사하는 사람은 상대적으로 낮은 경제적 지위를 가졌지만, 사회적 지위나 보람 등의 부수적 가치로 필수의료에 종사했습니다. 그러나 현재의 수가제도, 법적인 보호 등은 필수의료 종사자와 비종사자의 격차를 더욱더 확대시켰습니다. 피부미용, 근골격계 시장의 확대, 실손보험의 무상에 가까운 서비스 공급 등이 주요한 원인입니다. 이러한 본질적 이유를 해소시키지 못한 상태에서 의대 정원만 늘어날 경우 비필수의료를 선택하는 사람의 수만 늘려주는 결과가 나옵니다.

3) 의사와 다른 직업간의 격차는 그래도 압도적일 것입니다.
- 의대 블랙홀 현상은 비단 우리나라만의 일은 아닙니다. 주요 선진국들 모두 의대 진학은 매우 선호되고 있습니다. 앞으로 고령화가 더욱 진행되면 의료 수요는 더 급격하게 증가할 것이고, 전체 의료비 지출(시장의 크기)는 계속해서 커질 것입니다. 물론 의대 정원 증가가 상대적 격차를 줄이는 역할을 기대할 수 있습니다. 하지만 절대적 격차가 유지되는 한 수험생은 선택에서 언제나 의대는 1순위일것입니다. 즉 의대 정원의 증가는 그만큼 최상위 수험생들의 다른 분야 지원을 줄일 겁니다.

4. 의대 증원 문제를 논의 하려면
1) 현재의 문제는 한가지의 묘수로 해결될 수 있는 성질이 아니라고 인정해야합니다.
- 쉽게 의대 정원을 대폭 늘리면 모든 문제가 해결될 수 있으리라 생각하면 다른 부작용이 나올 수 밖에 없습니다. 1) 실손보험 문제, 2) 필수의료 종사자 법적보호, 삶의 질 개선, 3) 필수의료의 국가 책임제, 4) 필수적이지 않은 의료영역에 대한 조정이 동시에 이루어져야합니다. 그리고 위에 대한 대책은 오히려 더 즉각적으로 필수의료의 위기를 해소할 수 있는 방법입니다.

2) 의대 정원 문제는 숫자가 아니라 비율과 미래라는 점을 이해해야합니다.
- 저는 의대 정원이 3,000명으로 고정될 이유는 없다고 생각합니다. 정원 그 자체는 가변적이어야 하며 공급과 수요에 따른 조정은 반드시 이루어져야합니다. 하지만 이는 미래에 대한 영향을 고려해서 점진적이고 신중하게 이루어져야합니다. 개인적 의견으로 의대 정원의 증가는 지금이 아니라 오히려 10~20년 전에 반드시 시행했어야하는 정책이었어야 했습니다. 하지만 이제 극심한 저출산으로 전환되고 향후 건강보험 재정의 위기가 다가오는 시점에서 미래 지속가능성에 지금 정책이 어떠한 영향을 미칠지 고민이 필요합니다.